Skip to content

Finantsblogi

Mitte ainult finantsist, aga selles võtmes

Archive

Tag: 5 miksi tehnika

Üks suvaline näide kellegi minule tundmatu inimese lõbusast elust.

Probleemi kirjeldus

Ma ei mäleta kuigi palju laupäeva ööst vastu pühapäeva.

Probleemi juurpõhjuste analüüs “5 miksi” tehnika abil:

1. Miks ma laupäeva ööd vastu pühapäeva ei mäleta?
Vastus: Sest olin väga purjus.

2. Miks?
Vastus: Sest ennast täis juua tundus sel hetkel lõbus vaheldus.

3. Miks?
Vastus: Sest mul polnud meeles, millega see tavaliselt lõpeb.

4. Miks?
Vastus: Sest viimasest viinavõtmisest oli möödas liiga palju aega.

5. Miks?
Vastus: Sest ma ei joo piisavalt sageli?

Nagu selgub, läks erakordselt valesti nii laupäeva õhtu kui käesolev 5-miksi juurpõhjuste analüüs.

Kus valele rajale sattusin?

Ma ise pakun, et juba kuskil 4. miksi vastuse juures, sest eesmärgi saavutamise seisukohalt olnuks märksa õigemad vastus selline:

4. Miks?
Sest puudus õigeaegne automaatne pidur ja meeldetuletus tagajärgedest. Tööstuses öeldakse selle kohta, et puudus vajalik veavälistus (poka-yoke).

Sellest vastusest edasi ei olnuks tegelikult tarviski mikse küsida.

Veavälistus on tavaliselt parim lahendus

Veavälistusmeetodid võivad olla väga erinevad. Antud juhtumi korral võib päris kindlalt väita ja empiiriliselt on tõestatud, et üheks parimaks lahenduseks võib lugeda seda kui keegi kaaslastest teab, et sind on vaja õigel ajal peolt minema lohistada.

Aga 5 miksi tehnikat ei kasutata tavaliselt eraeluliste probleemide analüüsimiseks. See on tehnika, mida kaasaegsed tootmisettevõtted kasutavad peaaegu alati, kui neil on tarvis jõuda jälile mõne probleemi (kliendikaebuse, avastatud praagi vms) tõelisele põhjusele ning väga sageli leidub tootmises võimalusi leitud juurpõhjused välistada või nende tekkimise tõenäosust vähendada muudetud töövõtete, töövahendite või mõne muu kavala nõksu abil.

Kuidas see kõik sinule kasulik on?

Viie miksi abil saab juurpõhjuste analüüsi teha praktiliselt iga probleemi korral ja vaatamata sellele kui sügavale probleemidesse süübitakse, on see peaaegu alati protsessina sama lihtne ja lõbus. Kui töötad tootmisettevõttes või veelgi parem, kui juhid või suunad tootmisettevõttes mõnd tähtsat protsessi, siis tasub endale selline mikside küsimine kindlasti sisse harjutada, sest probleeme on su ümber tõenäoliselt iga päev ning tõelise juurpõhjuse väljaselgitamata ja elimineerimata jätmise korral ei lähe neid kunagi vähemaks.

Nii et järgmine kord kui keegi küsib, miks töötaja unustas ühe kruvi keerata, ei ole mõtet pakkuda vastust, et inimene oli hooletu või korralikult koolitamata.

Põhjus on sügavamal!

1. Noor BMW juht kaotas auto üle kontrolli ja hukkus.
2. Illegaalses relvade käitlemises kahtlustatav tappis läbiotsimise käigus politseiniku.
3. Usun Andrus Veerpalu!

Need on ainult mõned juhused, kus 95% inimestest valis poole esimese infokillu põhjal ja automaatselt on meie teadvuses süüdi esiteks BMW juht, sest ta raudselt kihutas, teiseks relvaäriga seotud kodanik, kes ilmselt tahtis puhtalt pääseda ja kolmandaks keegi kuri inimene, kes teeb Andrusele liiga.

Iga kord kui meedias ilmub mingi säärast sorti uudis, serveeritakse see esiteks nii, et inimesed valivad massiliselt soodsa poole, aga kõige kurvem selle juures on, et pärast paarinädalast teema lahkamist, kaob asi unustusehõlma ja mitte keegi ei küsi lõpuni lihtsat küsimust: “MIKS?”

Autotööstuses on juurpõhjuste analüüs probleemide lahendamise korral elementaarne ja ilma säärase analüüsita ei ole mõtet mingeid tegevusi probleemi lahendamiseks ja eriti kordumise vältimiseks välja mõelda. Kõige lihtsam ja enim levinud tehnika igasuguste probleemide analüüsimisel on viie järjestikuse miksi küsimine, sest see viib tavaliselt piisavalt sügavale probleemi põhjusteni.

Vähegi arenenud tööstusettevõtetele on ammu teada, et operaatori eksimuse puhul pole kunagi põhjus operaatori rumaluses või laiskuses.

Lihtne näide:

1. Miks toodeti praaki? Operaator kasutas tootmisel valesid töövõtteid.
2. Miks operaator eksis? Sest valede töövõtete kasutamine oli võimalik.
3. Miks valede töövõtete kasutamine oli võimalik? Sest puudusid vajalikud veavälistustehnikad.

Kaugemale poleks enamasti vaja efektiivsete korrigeerivate tegevuste rakendamiseks minnagi, kuid sageli minnakse ikka ja näiteks võib sama jada jätkuda nii:

4. Miks puudusid veavälistustehnikad? Sest tootmisprotsessi ettevalmistamisel ei võetud adekvaatselt vea tekkevõimalust arvesse.
5. Miks ei hinnatud vea tekkevõimalusi adekvaatselt? Sest puudus selge rutiin iga operatsiooni riskide hindamiseks.

Eeltoodu on pelgalt suvaline näide ja igas etapis võinuks lahendus hoopis teise suuna võtta, kuid igal juhul jõutakse tulemuseni, et probleemi ei põhjustanud töötaja, kelle tõenäoliselt meedia oleks esimese tunniga maatasa teinud. Iga eeltoodud miksi ja tema vastuse osas saab teha midagi, mis aitavad järgmisel korral sama vea tekkevõimalusi märgatavalt vähendada. Seega selleks, et sama viga ei korduks, alustatakse probleemide lahendamist väga sügavalt ja pole mingit mõtet kedagi süüdistada enne sarnase analüüsi läbiviimist.

Paraku ei tundu mulle, et ühiskonnas tervikuna ja eriti avaliku sektori töös juurpõhjuste analüüsi kuigi sageli teostatakse ning meie noore riigi kodanikud ei oska seda isegi tahta, valides pooli sageli esimeste tundide jooksul meediasse paisatava info põhjal. Nii hämmastav kui see ka pole – meie riigi President jagab isegi ordeneid ilma korralikult läbiviidud juurdluse tulemusteta eeldades ilmselt kõhutunde või populaarsuse kasvatamise soovi alusel, et seaduse poolel seisev mundrikandja toimib automaatselt õigesti.

Mulle kui inimesele, keda on maast madalast koolitatud uskuma mitte kedagi enne kõigi asjaolude väljaselgitamist, tundub selline pealiskaudsus ja sisetunde põhjal poolte valimine väga ohtlik, sest inimesi, kes niimoodi käituvad, saab alati väga edukalt infot õigesti serveerides juhtida nende endi teadmata ükskõik millisele huvigrupile soodsas suunas. Ärgem laskem sellel juhtuda.

Alati kui toimub mingi sündmus, milles keegi kaotab elu, peaks järgnema väga põhjalik analüüs selle põhjuste üle ja antud analüüsi tulemused ning sarnaste juhtumite vältimiseks rakendatavad tegevused peaksid olema avalikud. Ainult avalikkuse tähelepanu ja teadlikkus sunnib inimesi igal tasemel saama üle omakasust ja laiskusest ning tegema oma parima selleks, et samad vead ei korduks.

Tulles tagasi antud artikli alguse juurde, siis kõik need on loetletud juhtumid meie tegelikust lähiminevikust.

Esimese juhtumi puhul ei jõutud avalikult kunagi isegi küsimuseni, miks BMW üldse juhitavuse kaotas.

Meediast käis läbi, et autojuht oli noor (vahtralehtedega), tema sõidukiirus oli suur ja selle põhjal tembeldati kodanik sisuliselt avalikult õnnetuses süüdi. Kuid eelmises lauses pole ju põhjused vaid ainult asjaolud. Näiteks tean, et sel ööl muutus tee tunni ajaga uskumatult libedaks, kuigi nägi välja nagu tavaline kuiv asfalt. Sõitsin ise libedust väga kartva juhina seetõttu maanteel 50 km tunnis. Sellist infot meedias ei avaldatud.

Küsimata jäi seegi, miks auto just selles kohas juhitavuse kaotas ja teelt välja sõitis. Kuna mu vanemate maakodu asub sama teed mööda Tartust välja sõitmise suunal, tean sedagi, et antud kohas metsavahel oli aastaid olnud teekattes tohutu lainekoht. Ei ole juhus, et just selles kohas auto juhitavus kadus. Võibolla oleks sellise teekatteprobleemita seltskond vaatamata valele sõidukiirusele probleemideta sihtkohta jõudnud.

Miks üldse õnnetus nii traagiliseks kujunes? Me ei tea, aga kindlasti pole selles süüdi auto ebaturvalisus vaid pigem võiks põhjuseid otsida teele liiga lähedal asunud puudest, turvapiirete või -kraavide puudumisest ja muust säärasest, mida oleks saanud paremini teha.

Ka Ago-Ursel Waaks’i traagilise juhtumi puhul on küsimata palju küsimusi, millele vist keegi enam vastust ei otsi.

Miks sai läbiotsitav viibida vabalt läbiotsimise piirkonnas, kui on selge, et niimoodi pääseb ta ligi igasugustele leitavatele asitõenditele? Selline olukord pole ju mõistlik ja turvaline  juurdluse ja asitõendite puutumatuse seisukohalt ega ka kahtlusaluse enese ning juuresviibivate inimeste jaoks. Mul on isegi keeruline uskuda, et läbiotsimisprotseduuride kohaselt see üldse lubatud on, aga ma ei tea sellest valdkonnast muidugi ka midagi.

Miks toimus läbiotsimine kolme politseiniku osalusel, kuigi maja, mida läbiotsima mindi on nii suur, et selle kontrolli all hoidmiseks oleks vaja tõenäoliselt kümneid politseinikke? Sellise asjade korralduse juures on isegi võimalik, et läbiotsitavast majast liiguvad osad asitõendid samal ajal minema kui läbiotsimine käib ja ühtlasi pole võimalik jälgida kõigi territooriumil viibivate inimeste liikumist. 

Miks kaotas läbiotsitava maja peremees enesekontrolli ja politseinikke tulistas? Me ei tea siiani, milline täpselt oli vestlus ja kas kedagi süüdistati, solvati või kui psüühiliselt pingeline see kontrolli alt väljunud situatsioon oli. Võibolla tõlgendas hr Waaks midagi, mida ta kuulis valesti. Võibolla öeldi midagi valesti. Võibolla kaotas kodanik lihtsalt aru. Selge on see, et kogu toimunud vestlus on antud olukorras väga oluline.

Neid küsimusi on tegelikult veel palju ja enne säärastele lihtsatele miks-küsimustele vastamist ei saa mina küll kindlalt väita, et kahe inimese surmaga lõppenud intsidendis oli süüdi läbiotsitava maja peremees, mis sellest, et ta tõenäoliselt võis ollagi süüdi paljudes teistes õigusrikkkumistes. Paraku ei näe me enam mingit juurpõhjuste analüüsi ja teadmata jääb seegi, kas politsei rutiine eeltoodud intsidendist saadud kogemuse põhjal üldse parendatakse või mitte. See isegi ei huvita enam kedagi.

Andrus Veerpalu dopingujuhtumi osas valis uskumatu hulk inimesi poole üldse midagi teadmata.

Kümned tuhanded inimesed koondusid rahvuskangelase kaitseks teadmata, miks dopinguproov positiivne oli, miks sellest ei räägitud või miks üldse selline asi juhtuda saab. Vaevalt kõik need kümned tuhanded usuvad siiralt, et tippsporti tehakse rukkileiva pealt ja seetõttu oli antud küsimuses just esmatähtis teada, miks suurte kogemustega sportlasel ja meeskonnal seekord ei õnnestunud tulemustega õigele poole piiri platseeruda. Võibolla oli mängus tegureid, mida tulevikus saaks välistada.

Sotsiaalmeedia võim, nagu tõdeda võisime, on väga väga suur ja pelgalt igasuguste faktideta üleskutse peale saadi liikuma suur rahvamass. Pakun, et 99% inimestest, kes liitusid hr Veerapalu uskuma, ei teadnud asjast sisuliselt mitte midagi ja see näitab, et sama moodi saaks tõenäoliselt infot õigesti müües kutsuda üles masse toetama või tegema ükskõik mida. Herr Hitler oleks Facebook’ile sarnaste vahendite olemasolu peale tõenäoliselt rõõmust tagurpidisaltosid tegema hakanud. On need ju odavad ja nagu näeme, üliefektiivsed.

Rahvas, kes valib poole küsimata “Miks?” annab enese teadmata ära oma õiguse objektiivsetele otsustele.

Mina kui osake rahvast, väike küll, kuid siiski osake, tahaksin näha, et minu jaoks ellu kutsutud riik loob süsteemid ja protseduurid vähemalt iga kodaniku surmaga lõppeva juhtumi korral põhjaliku, aga veelgi tähtsam, avalikkusele kergesti kättesaadavate tulemustega analüüsi läbiviimiseks ja tegevuste rakendamiseks sarnaste juhtumite vältimiseks.

Iga kodanik peaks kaitsma teiste kodanike huve ja õigusi ning seetõttu tahtma näha, et iga tõsisema juhtumi analüüsimise eest meie riigis on keegi vastutav ja sedagi, kui hästi ta oma tööd teeb.

Üks lihtne ettepanek oleks, et näiteks iga surmaga lõppeva õnnetuse korral peaksime mingist riiklikust andmebaasist saama ülevaate analüüsi eest vastutavast meeskonnast, tähtaegadest, lõpuks ka väljaselgitatud juurpõhjustest ja konkreetsetest antud juhtumiga seotud parendustegevustest. Näen vaimusilmas põhjuseid, miks meedia hakkaks antud andmebaasi kasutama ja avalikkuse surve suunaks praegu varjul ja nähtamatuna tegutsevate ametnike tööd oluliste parenduste poole. Võibolla on selline andmebaas ammu olemas ja ma ei tea sellest, kuid selgi juhul vajab olukord parendamist, sest kodanik ei tea asju, mida ta peaks teadma.

Miks korralikke juurpõhjuste analüüse ja avalikkuse tulemustest teavitamist seni ei tehta?

Võibolla ongi juurpõhjus kodanike madalas teadlikkuses ja seda tuleks riigi abiga süstemaatiliselt tõsta, aga võibolla pole see kõik tõesti oluline ja olen ainus, kes traagiliste sündmuste peale ilmuvate tendentslike meediakajastuste korral tahaks näha mitte sügavamat meediaanalüüsi isikutelt, kelle jaoks pole teada paljud asjaga seotud faktid, vaid sügavamat põhjuste analüüsi isikutelt, kes selliste asjadega tegelema peaksid ja kelle jaoks on kogu antud juhtumi kohta teadaolev informatsioon kättesaadav.